日本大学理工学部

Step3

お申込み

出張講義は,1月及び2月につきましては,大学行事の関係で派遣できない場合がございますので,電話で直接,入試事務室にお問合せください。

第一希望講義
第二希望講義
第三希望講義 ※担当教員の授業等によりご要望に沿えない場合がございますので、複数の希望講義を挙げていただきますようお願いいたします。
第一希望日 曜日
第二希望日 曜日
高校名
所在地
担当者氏名
担当者所属
電話番号 - -
FAX番号 - -
メールアドレス
講義回数 分講義を
集合時間
講義時間(1回目) 分~
講義時間(2回目) 分~
※生徒を入れ替えて同じ講義を2回行う場合は、講義時間を2段に分けて記入してください。
聴講者(学年)
※複数選択可
聴講予定人数 生徒 教員 保護者等
※人数により可能か否か変わる講義(実験など)もあるので、「講義を受ける予定人数」を記入してください。
備考