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出張講義は，１月及び２月につきましては，大学行事の関係で派遣できない場合がございますので，電話で直接，入試事務室にお問合せください。
第一希望講義
※
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講義を選ぶ
※担当教員の授業等によりご要望に沿えない場合がございますので、複数の希望講義を挙げていただきますようお願いいたします。
第一希望日
2025
2026
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
月
火
水
木
金
曜日
第二希望日
2025
2026
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
月
火
水
木
金
曜日
高校名
※
所在地
※
都道府県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
担当者氏名
※
担当者所属
※
電話番号
※
-
-
FAX番号
-
-
メールアドレス
※
講義回数
40
50
60
70
80
90
100
分講義を
1
2
3
回
集合時間
9
10
11
12
13
14
15
16
時
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分
講義時間（1回目）
9
10
11
12
13
14
15
16
時
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分～
9
10
11
12
13
14
15
16
時
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分
講義時間（2回目）
9
10
11
12
13
14
15
16
時
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分～
9
10
11
12
13
14
15
16
時
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分
※生徒を入れ替えて同じ講義を2回行う場合は、講義時間を2段に分けて記入してください。
聴講者（学年）
※
高校1年生
高校2年生
高校3年生
※複数選択可
聴講予定人数
※
生徒
名
教員
名
保護者等
名
※人数により可能か否か変わる講義（実験など）もあるので、「講義を受ける予定人数」を記入してください。
備考
