出張講義お申込み

出張講義は，1月および2月につきましては，大学行事の関係で派遣できない場合がございますので，電話で直接，入試事務室にお問合せください。

第一希望講義

第二希望講義

第三希望講義

※担当教員の授業等によりご要望に沿えない場合がございますので、複数の希望講義を挙げていただきますようお願いいたします。

第一希望日

第二希望日

※ハイフンを抜いて入力してください。
※ハイフンを抜いて入力してください。
分講義を 回
時 分
時 分〜 時 分
時 分〜 時 分
※生徒を入れ替えて同じ講義を2回行う場合は、講義時間を2段に分けて記入してください。
※複数選択可

聴講予定人数

生徒 名 教員 名 保護者等 名
※人数により可能か否か変わる講義（実験など）もあるので、「講義を受ける予定人数」を記入してください。